증명발급서류
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광교위드유외과 증명발급서류
의무기록열람/사본발급안내
의료법 제21조 1항에 따라 환자의 의무기록 열람 및 사본 교부는 환자의 동의가 있어야 하며 사본 발급시 필요한 서류를 지참하여 내원하여야 합니다.
1. 구비서류 안내
| 환자본인 | · 본인임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등) | |
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| 배우자 또는 직계가족 | · 신청자의 신분증 · 가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인서류 · 환자가 자필 서명한 동의서(단, 만 14세 미만은 제외) · 환자 신분증 사본(단, 만 17세 미만은 제외) |
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| 미성년자(만 14~17세)의 법적 대리인 | · 대리인의 신분증 · 환자의 법정대리인이 작성한 자필 동의서 · 환자의 법정대리인이 작성한 자필 위임장 · 환자의 인감이 날인된 동의서/위임장 또는 환자 신분증 사본(단, 만 17세 미만은 제외) |
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동의서 및 위임장 서류
진료기록 열람 및 사본발급 동의서 [다운로드] 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 [다운로드]※ 동의서 및 위임장은 자필서명만 가능하며 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
※ 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증
※ 환자의 형제·자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계존속·비속, 배우자의 직계 존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 합니다.
※ 광교위드유외과 고객센터 031-211-7711
2. 환자의 동의가 어려운 경우
| 환자본인 | · 본인임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록증, 여권, 운전면허증, 공무원증 등) | |
|---|---|---|
| 의식불명 또는 중증 질환 | · 신청자의 신분증 · 가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인서류 · 환자가 의식불명 또는 중증의 질환이나 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 입증하는 서류 |
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| 행방불명의 경우 |
· 신청자의 신분증 · 가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인서류 · 주민등록등본,법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실 입증 서류 |
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| 의사무능력자의 경우 | · 신청자의 신분증 · 가족관계증명서,주민등록등본 등 친족관계 확인할 수 있는 서류 · 법원의 금치산자 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서 |
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