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진료기록 열람 및 사본발급 동의서/위임장 - (22.12.21)

관리자
2026-05-11

진료기록 대리인 신청을 위한 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장입니다.

 

환자의 의무기록은 진료 정보로 개인정보 중에서도 민감 정보에 해당되므로

환자 또는 환자에게 위임, 동의받은 대리인이 신분증과 구비서류를 갖추어 병원에 직접 방문하시기 바랍니다. 


★ 환자 동의가 가능한 경우 구비서류 ★  

 수령자

  제출서류

 비고

환자(검사자)

           본인

 본인 신분증

 

   친족

 배우자, 직계존속, 직계비속,

 배우자의 직계존속

 1. 수령인(신청자)의 신분증

 2. 환자(검사자) 신분증 사본

 3. 환자(검사자) 자필동의서

 4.주민증록등본 또는 가족관계증명서

 (만 14세 미만은 법정 대리인 작성)

 ※ 모바일 신분증

   (정부24, PASS 앱)으로도

   신청자 본인 여부 확인

    가능함



 대리인


 친족이외의 지정대리인

(형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)

  1. 수령인(신청자)의 신분증

 2. 환자(검사자) 신분증 사본

 3. 환자(검사자) 자필동의서

 4. 환자(검사자) 자필 위임장

 (만 14세 미만은 법정 대리인 작성)


해당 서류 모두 지참하여 방문하시기 바랍니다.

 

유방암 국가암검진 지정 의료기관

0

유방암

0

유방 상피내암

0

갑상선암

0

대학병원에서 의뢰된 환자수

* 2025년 11월 01일 건강보험공단 기준

Facilities

병원 시설

진료안내

진료시간
평일09:00 ~ 18:00



점심시간13:00 ~ 14:00



토요일09:00 ~ 14:00



* 토요일 점심시간 없이 진료
* 공휴일, 일요일 휴진





오시는 길
경기 수원시 영통구 센트럴타운로 85
B동 1층 130~132호
광교중앙역 3번 출구에서 도보 2분 거리





주차
아브뉴프랑 상가(롯데마트건물) 지하주차장





대표번호
031.211.7711

Facilities

병원 시설

진료안내


진료시간
평일   09:00 ~ 18:00
점심시간   13:00 ~ 14:00
토요일   09:00 ~ 14:00

* 토요일 점심시간 없이 진료

* 공휴일, 일요일 휴진


오시는 길
경기 수원시 영통구 센트럴타운로 85 B동 1층 130~132호
광교중앙역 3번 출구에서 도보 2분 거리

주차
아브뉴프랑 상가(롯데마트건물) 지하주차장

대표번호
031.211.7711

주소 : 경기 수원시 영통구 센트럴타운로 85 B동 1층 130~132호
대표 : 권진옥 ㅣ 상호명 : 광교위드유외과의원
사업자등록번호 : 507-95-0225
TEL : 031-211-7711  l  FAX : 031-211-7300

주소 : 경기 수원시 영통구 센트럴타운로 85 B동 1층 130~132호         대표원장 : 권진옥         상호명 : 광교위드유외과의원

사업자등록번호 : 507-95-0225      TEL : 031-211-7711